전문자료
샤가스병(Chagas’ disease) [제4급 법정감염병]
■ 샤가스병 자료
◾자료
◾지침
질병관리본부 2018년 표본감시감염병 신고안내 [내려받기]
질병관리본부 2017년 신구조문대비표 주요 사항_혈액관리업무점검사항처리지침.hwp[내려받기]
질병관리본부 2017년 혈액관리업무 점검사항 처리지침(최종 개정안_7.24)[내려받기]
■ 개요
◾정의
샤가스병 (Chagas's disease, American trypanosomiasis)은 브라질, 칠레, 아르헨티나, 우루과이 등 중남미에서 유행하고 있는 열대풍토병으로서 흡혈 빈대의 일종인 Triatoma 빈대 (kissing bugs, assassin bugs)에 의해 매개되는 원충성 질환이다.
◾병원체
파동편모충인 Trypanosoma cruzi가 전파시키는 질병으로 흡혈빈대가 매개하는 원충성 질환이다. 사람에서 관찰될 수 있는 크루스파동편모충의 형태는 trypomastigote와 amastigote 두 종류이다. Trypomastigote는 크기가 20∼25 ㎛의 방추형으로 파동막과 편모를 가지며, 체 중앙에 1개의 핵이 위치한다. Amastigote는 크기가 1.5∼4.0 ㎛의 난원형으로 거의 모든 기관과 조직에서 증식한다. Trypomastigote는 말초혈액에서 amastigote는 주로 망상내피계와 심근을 비롯한 근육 및 신경 세포 내에서 발견된다.
◾전파경로
흡혈빈대 (Triatoma sp.)가 흡혈하면서 그 자리에 대변을 배설하게 되는데, 이때 충체도 함께 배출되어 사람의 피부로 옮겨간다. 이 흡혈빈대가 흡혈한 피부가 가려워 그 부위를 긁으면 손상된 피부를 통해 원충이 침입한다. 혈액 내에 들어간 trypomastigote가 체내 여러 장기로 이행하지만 이 시기의 충체는 분열증식하지 않으며, 또한 조직을 침입하거나 세포를 파괴하지도 않는다. 그러나 충체가 amastigote로 변하면서 인체의 조직세포나 대식세포의 세포질속으로 직접 침입하면 분열증식이 가능하고 이에 따라 개체의 수가 늘어난다. 숙주세포가 파괴되며 충체가 유리되면 promastigote, epimastigote를 거쳐 trypomastigote로 변형되어 혈류에 나타난다. Trypomastigote의 기생부위는 혈액이고, amastigote는 주로 혈관 및 림프관의 내피세포 또는 심근세포, 자율신경절 세포 내에서 발견되나 기타 여러 조직의 세포에서도 발견될 수 있다.
■ 증상
◾ 급성 샤가스병
- 샤가스병의 잠복기는 1-2주인데 어떤 환자들은 나이가 너무 어린관계로 흡혈빈대에 물린 것을 기억을 못한다. 그 이유는 대부분 흡혈 빈대에 물리는 시간은 대부분 어린이가 잠든 밤에 일어나기 때문이다. 흡혈빈대에 물린 부위는 국소 염증이 생기면서 융기되는데 이를chagoma라고 하며, 특히 한쪽 또는 양쪽 안검에 생긴 부종을 Romana's sign이라 하고, 유행지역에서는 진단에 중요한 소견이 된다. 특히 흡혈빈대는 피부근육, 예를 들면, 입술이나 눈 주위를 즐겨 물기"kissing bug"라고도 한다. 급성기에 환자들은 무증상이거나 고열, 몸살, 식욕부진, 두통 등 가벼운 증상들을 보이고, 질환이 악화되는 것은 세망내피계에 원충이 침범하면서 생기는 데, 림프절증, hepatoslenomegaly, 고열 등을 유발한다. 병이 진행되면서 원충은 평활근, 횡문근, 심근, 신경교세포, 신경세포, 지방세포 등으로 퍼진다. 선세포조직에도 침범하는 것은 리슈마니아와 구별되는 특징이다. 결과적으로 심근염과 뇌수막염을 유발하여 주된 사망의 원인이 된다. 부정(arrhythmias), 저혈압(hypotension), 빈맥(tachycardia) 등 심장이상이 두통, 과민반응, 졸음 등의 신경증상보다 자주 일어난다. 환자의 90-95%가 2-3 개월내에 정상으로 회복되고 급성샤가스병의 치사율은 5% 미만이다.
◾ 만성 샤가스병
- 급성 샤가스병을 거친 어떤 환자들은 수년간 혹은 수십년간 만성기를 거치게 된다. 하지만 대부분의 만성기 환자들은 뚜렷한 급성기를 거치지 않는 것이 대부분이다. 많은 감염자들은 샤가스병의 임상적 증상을 보이지 않는 경우가 있으나 혈청학적으로는 양성이며, 어떤 경우는 외인진단법(xenodiagnosis)으로도 50%는 양성을 보인다. 수십년간의 무증상기를 거치다가 10-30%는 만성 샤가스병을 앓게 된다. 일반적으로 만성 샤가스병은 급성샤가스병 보다 유병율과 치사율이 높다. 만성기에 심근경색은 심장비대 (cardiomegaly), 부정맥, 충혈성 심장쇠약 등은 갑작스런 죽음의 원인이 된다. 혈전증은 종종 심실 정상에 나타나거나 색전증의 결과로 심방에서, 뇌와 폐경색이 나타나는 것이 일반적이다. 심근염 증상이 일단 나타나면 6개월에서 1년내에 사망에 이른다. 또 다른 만성샤가스병의 특징은 관상조직의 팽창인데, 이를 chagasic megasyndrome이라 한다. 이런 증상은 브라질, 칠레, 아르헨티나 환자들에게서 제한적으로 나타 나고, 콜롬비아, 베네수엘라, 멕시코, 중앙아메리카 등의 환자들에게서는 나타나지 않는다. 이런 지리적 병리의 차이는 T. cruzi의 strain들이 다양하기 때문인 것으로 파악되고 있다. T. cruzi가 자율신경절의 신경세포를 침범해서 식도나 대장이 심하게 확대되는 거대 식도증 또는 거대결장증을 일으킨다. 거대식도증의 경우 음식을 삼키기 힘들어지고, 흉골하 불쾌감, 음식의 역류 현상 등이 일어난다. 거 대결장증의 경우는 만성 변비, 복통 등의 증상이 나타나고, 빈혈이나 내분비 기능의 이상이 나타나기도 한다.
◾ 선천성 샤가스병
- 이 질환은 혈류를 타고 태반을 통과한 T. cruzi에 의해서 야기된다. 브라질과 칠레의 유행지역에서 자연유산의 10%가 이 질환에 의한 것이다. 감염된 미성숙아는 hepatosp-lenomegaly, cardiomegaly와 거대식도증을 보여 수일 혹은 수주내에 사망한다.
■ 진단과치료
◾ 진단
- 샤가스병의 확진 방법은 혈액에서 trypomastigote를, 조직에서는 amastigote를 확인하는 것이다. 급성 샤가스병이라도 혈액내 원충의 농도가 매우 낮기 때문에 원심분리법으로 농축하여 현미경 관찰하는 것이 유리하다. 급성 샤가스병 검사 급성기에는 말초 혈액에서 trypomastigote를 검출할 수 있으며, 항응고 처리된 신선 정맥혈에서 운동성을 현미경으로 직접 관찰하는 방법이 giemsa 염색한 후층 및 박층 혈액도말보다 민감하다. 림프절 생검으로 진단하기도 한다. 또 혈액이나조직을 NNN배지에 배양하면 많은 충체를 얻을 수 있으며, 의심되는 환자의 혈액, 림프절, 골수에서 채취한 검체를 배양하 거나기니픽에 접종하여 충체를 검출하기도 한다. 한편 만성기 환자와 같이 원충혈증이 낮은 경우는 체외진단법(xenodiagnosis)으로 진단할 수 있는데, 이 방법은 실험실에서 감염되지 않은 Triatoma 흡혈노린재에게 환자를 물리게 하고 10∼30일 후에 충체를 검출하는 진 단법이다. 충체를 직접 관찰하기 어려운 경우 혈청학적인 방법인 IFA와 ELISA에 의한 IgM 항체를 검출하거나 PCR을 이용하여 충체 DNA를 검출하는 것도 유용하다.
만성 샤가스병 검사 만성기 환자에서 혈액 검사는 불필요하며 배양, 동물접종도 민감도가 매우 낮다. 그러므로 혈청학적 방법인 IFA, IHA 및 ELISA를 이용하여야 한다. 만성기 환자에서 PCR을 이용한 방법으로 혈액에서 충체 DNA를 색출하는 것도 한 가지 방법이다.
◾ 치료
- Nifurtimox를 어른은 8-10 mg/kg, 어린이는 15-20 mg/kg을 하루 세 번 90일간 경구투여한다. 또는 benznidazole을 어린은 5-7 mg/kg, 어린이 (12세까지)는 10mg/kg을 하루 두 번 60일간 경구투여한다. 급성기에 투여하면 원충의 제거는 물론 치료가 잘 된다. 하지만 60-90일 동안 장기간 투여해야하므로 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 복통과 같은 위장관계 증상이나 불면증, 불안감 등의 신경증상과 같은 부작용이 나타날 수 있다. 이미 심질환이 생긴 환자에서는 amiodarone과 같은 항부정맥 제제를 투여하거나 전기 심장박동기로 증상을 호전시킬 수 있다.매개곤충인 흡혈빈대을 방제하는 것이 가장 중요하고, 물리지 않도록 조심해야한다. 허술한 가옥을 위생적으로 설계하여 개조하여 흡혈빈대가 서식하지 못하도록 한다. 또한 살충제를 도포하거나 방충망을 이용하는 것도 바람직하다.
